Больницам ежегодно выделяется более 700 млн евро, или 40% от общего бюджета здравоохранения, однако финансирование в первую очередь поддерживает раздробленную сеть больниц, но не обеспечивает равноправный и качественный уход; не работает распределение больниц по уровням, тарифы устарели и математически подстраиваются под доступное финансирование, при этом существует внутренняя несправедливость в процессе распределения финансирования, от чего больше всего страдают больницы высшего уровня, заключил в ходе ревизии Государственный контроль.
"Основанием эффективного здравоохранения в больницах является целенаправленно созданная сеть больниц, в которой сбалансированы численность населения, расстояние от пациента до больницы, обеспечение персоналом и, наконец, эффективность расходов", - подчеркивает член совета Госконтроля Майя Аболиня.
В Госконтроле пояснили, что комплекс таких предложений в сотрудничестве со Всемирным банком был разработан еще в 2016 году и предусматривал постепенную оптимизацию до 2025 года. Однако планы не были реализованы - реформа 2018 года число больниц не сократила, и сейчас в Латвии действует не 39, а уже 41 больница.
Не работает и формальное деление на уровни "I-V", так как, согласно выводам Госконтроля, на практике применяется множество исключений с целью адаптации к фактическим возможностям каждой больницы. В итоге пациент в острой ситуации может оказаться в больнице, где соответствующая услуга не оказывается, хотя в других местах в равноценной больнице она доступна.
Несмотря на то, что реформа предусматривала установление обязательных для больниц требований, без выполнения которых они вообще не могли бы оказывать определенные услуги, этого до сих пор не сделано, а потому качество услуг различается, подчеркнул Госконтроль. До сих пор не введена оценка показателей качества, которую планировалось увязать с финансированием.
В ходе ревизии было установлено, что больницы всех уровней вместе не могут обеспечить более половины необходимых в приемных отделениях специалистов. Хотя оценка проводилась в разрезе одного месяца, по мнению Госконтроля, тенденция тревожная. Большую часть дежурств обеспечивают резиденты и стажеры, в то время как нехватка сертифицированных специалистов сохраняется.
Ревизоры выявили и "невозможные ситуации": так, согласно документам, несертифицированный хирург дежурил 452 часа в месяц в четырех больницах, реаниматолог - 424 часа, из которых 96 часов - непрерывно, а неонатолог одновременно указан дежурившим в двух местах Латвии. "Такие данные свидетельствуют о выполнении формальных норм, что не повышает безопасность пациентов", - подчеркивает Госконтроль.
Не хватает оснований и для содержания столь обширной сети приемных отделений: общее финансирование на нее в год достигает примерно 100 млн евро, но при этом не учтен фактический поток пациентов. Именно от этого фиксированного платежа зависит существование двух больниц нижнего уровня, в которых он составляет 45-48% от общего объема государственного финансирования, в то время как в приемные отделения этих больниц попадает всего 6% всех принятых пациентов. То есть если в больницы IV уровня бригады неотложной помощи доставляют от 16 до 36 пациентов в день, в отдельных больницах нижних уровней это может быть всего один пациент за 20 дней. Несмотря на это, одно приемное отделение больницы низшего уровня ежегодно обходится государству в среднем в 850000 евро, заключили ревизоры Госконтроля.
Кроме того, в ходе ревизии констатировано, что пункты неотложной медицинской помощи, которые до 2019 года существовали в больницах нижнего уровня и в других местах продолжают работать по-прежнему, обеспечивают даже более широкий спектр услуг, но обходятся дешевле - в среднем в 350000 евро в год. "Это сравнение ясно показывает - при смене названия и статуса расходы увеличиваются на 2,5 млн евро в год без изменения объема услуги", - подчеркивает Госконтроль.
В Госконтроле также напоминают, что еще в 2019 году Инспекция здравоохранения установила, что почти десять больниц не соответствуют установленному уровню. Например, если понизить уровень больницы второго высшего уровня, финансирование ее приемного отделения сократится на 40% и государство ежегодно сможет направить почти 2 млн евро на реальные нужды пациентов. Если бы с 2020 года не приходилось содержать приемные отделения в больницах двух низших уровней, на другие нужды нашлось бы финансирование в размере почти 57 млн евро, однако вместо этого финансирование этих отделений с годами существенно выросло, отмечает Госконтроль.
Ревизоры также напоминают, что в Латвии уже с 2011 года внедряется международная DRG-система (Diagnosis Related Group) для классификации пациентов по сходным клиническим характеристикам и затратам на лечение с целью определения стоимости стационарной медицинской помощи. Однако ревизия подтверждает, что она по-прежнему действует лишь частично: больницы получают от государства оплату 16 разными способами, значительная часть тарифов устарела или математически приспособлена к доступному финансированию.
По мнению ревизоров, нынешняя система особенно несправедлива по отношению к двум больницам высшего уровня, в которые поступает 40% пациентов и где оказываются сложные услуги. А именно, в 2025 году финансирование Рижской Восточной клинической университетской больницы сокращено на 12,7 млн евро, а Клинической университетской больницы имени Паула Страдиньша - на 6,8 млн евро. Больницам с небольшим потоком пациентов фиксированное финансирование приемных отделений обеспечивает стабильный доход. Это порождает внутреннюю несправедливость в системе и тормозит здравоохранение и развитие услуг там, где есть пациенты, подчеркнули в Госконтроле.
В связи с этим наблюдается и перекрестное субсидирование - основные услуги больниц фактически покрываются за счет финансирования амбулаторных услуг. При этом больницы работают в непрерывной неясности - договоры о финансировании текущего года изменяются даже ежемесячно. Также не прослеживается, направляются ли неиспользованные средства на такие нужды пациентов, которые в масштабах страны признаны приоритетными, или на услуги, которые больница просто способна оказать.
Аболиня признает, что система оплаты больничных услуг очень сложная, но пользы от этого нет, так как направляемые больницам деньги используются не на те нужды, на которые государство их платит. "Кроме того, неупорядоченность системы - очень удобный аргумент ничего не менять, потому что ни один вопрос нельзя упорядочить, пока не решены все остальные", - говорит она.
Госконтроль предоставил Минздраву пять рекомендаций, благодаря внедрению которых не позднее 2029 года в упорядоченной сети больниц пациенты смогут получать качественные услуги, в преобразованной сети приемных отделений повсеместно будет доступна полная команда специалистов, а при планировании услуг больниц доступное финансирование будет привязано к качеству услуг.
Министр здравоохранения Хосам Абу Мери признал в разговоре c Латвийским радио, что часть больниц не в состоянии предложить качественную неотложную помощь в приемных отделениях. Так же обстоят дела и с родовспоможением и травматологией, так как качество этих услуг местами недостаточное.
Поэтому министр согласен, что сеть больниц необходимо реформировать. Он уже предлагал реформы, и эти идеи обсуждаются, но министр отмечает, что "все протестуют" и некоторые больницы и самоуправления даже ведут себя в этом вопросе агрессивно, усматривая в реформах попытки закрыть больницы.
Абу Мери подчеркивает: Минздрав предлагает не закрывать больницы, а изменить их деление на три уровня и точнее определить, какую помощь в каждой больнице оказывают. Более детальный разговор с больницами об этом состоялся в начале сентября, и работа над изменениями будет продолжена.
