«Основная проблема системы здравоохранения не в недостатке финансирования, а в системе тарифов на услуги, которую необходимо срочно реформировать», – заявил премьер-министр Кришьянис Кариньш. Наш собеседник – председатель правления медицинского объединения SIA Veselības centrs 4 Марис Ревалдс согласен с необходимостью реформы в здравоохранении и объяснил, по каким причинам многие медицинские услуги по-прежнему недоступны.
«...А очереди все растут!»
– Каждый новый министр здравоохранения обещает бороться с огромной очередью на медицинские услуги, но на деле очередь на получение наиболее востребованных медицинских услуг за государственный счет не сокращается, а увеличивается. В чем причина этого?
– Есть три основные причины:
- физическая нехватка медиков, которые выполняют услуги за государственный счет;
- общая нехватка финансирования на медицинские услуги. Сюда входит недостаточно большие квоты, выделяемые на здравоохранение;
- нежелание медиков работать по заниженным тарифам на некоторые медицинские услуги.
(От редакции: квота – это деньги, которые государство выделяет медицинским учреждениям на оказание разного рода медицинских услуг в определенном объеме. А тариф – это деньги, которые получает от государства медицинское учреждение или частный врач за оказанную услугу.)
Про каждую причину мне есть что рассказать и забегая вперед скажу, что доступность некоторых медицинских услуг все-таки улучшилась.
«Мы «отдавали» своих врачей!»
– Давайте начнем с отсутствия должного количества врачей для оказания медуслуги за государственный счет. В чем причина этого?
– Первая причина – физическое отсутствие в Латвии врачей некоторых специальностей. Некоторые медики уехали на заработки за рубеж, потому что в иностранных клиниках платят больше. Кроме того, на некоторые медицинские специальности так сложно учиться (это «заслуга» Ассоциации этих врачей), что в Латвии мало кто может получить необходимый диплом.
Но моя самая большая боль связана с выпускниками медицинских вузов, которых уехать за рубеж и не вернуться вынудила непродуманность нашей системы образования. Абитуриент медицинского вуза после шестилетнего обучения обязан поступить в резидентуру по специальности и окончить ее, в противном случае он не имеет права самостоятельно практиковать. Но на протяжении последних нескольких десятилетий в Латвии была такая система, что на 300 выпускников приходилось только 200 мест в резидентуре. В результате каждый год 100 молодых специалистов, которые знакомы с самыми современными методами лечения, уезжали учиться за рубеж и после окончания учебы там и оставались.
Другие страны не понимали, как так можно: сначала вложить огромные средства в образование врачей, а затем с легкостью их потерять...
– Сейчас что-то изменилось?
– Да. В прошлом году количество мест в резидентуре стало соответствовать количеству врачей, которые закончили шестилетнее обучение в вузе. Это заслуга предыдущего министра здравоохранения Даниэла Павлютса. Кроме того, Павлютс значительно поднял зарплаты врачам-резидентам, которые учатся в латвийских вузах, и это тоже поспособствовало решению медиков остаться в Латвии, а не уезжать за рубеж.
– Какие еще причины недоступности врачей?
– Если мы говорим про регионы, то многие доктора не хотят работать в провинции, предпочитают обслуживать пациентов в Риге и крупных городах Латвии. Если в крупном городе пациентов за государственный счет обслуживают, условно, 100 докторов, то в маленьком городе может быть всего один врач. Не удивительно, что к нему сложно попасть. Впрочем, сейчас доступность медицинских услуг в регионах улучшается, медицинские учреждения придумывают способы, чтобы заманить к себе врачей на постоянной или временной основе. Но это процесс не быстрый.
Нехватка финансирования
– Давайте поговорим о финансировании медицинских услуг. Каждый год перед принятием государственного бюджета идут разговоры о необходимости увеличения финансирования на здравоохранение. Этот год не был исключением. Но насколько в реальности было увеличено финансирование?
– Начну с того, что наша страна много лет держала антирекорд в Европейском союзе по размеру финансирования медицины. После восстановления независимости Латвии бюджет на медицину составлял мизерный процент от внутреннего валового продукта. Исторический антирекорд был установлен 13 лет назад, когда на здравоохранение было выделено всего 2,9% от ВВП. Все это способствовало увеличению очередей на медицинские услуги и недоступности здравоохранения.
В прошлом году доля ВВП на здравоохранение составила 4,76%, но это все равно ниже, чем развитые страны тратят на здравоохранение, и не соответствует стандартам ЕС (стандарты Евросоюза: от 6 до 12% в год). Если переводить эти цифры на душу населения, то на каждого латвийца в прошлом году пришлось по 1400 евро. Для сравнения: в Эстонии это 2600 евро на каждого жителя страны, в Литве – 2300 евро.
Причина в тарифах
– Пациенты удивляются: почему к одному и тому же врачу за собственный счет можно хоть завтра попасть, а вот за государственный счет визита приходится ждать пару месяцев. Почему врачи готовы работать в частном порядке и не хотят работать за плату от государства?
– В этом случае надо рассмотреть несколько причин. Возможно, все дело в том, что государство заложило на оплату определенных медуслуг слишком маленький тариф. В тариф входит сумма, которая идет непосредственно в карман врача, который оказывает медуслугу пациенту по государственной квоте.
Поэтому, если государство выделяет на оплату услуги мало, а частный пациент платит много, то врачу выгоднее работать в коммерческой медицине, а не на государство.
Однако далеко не все медицинские услуги государство оплачивает плохо. На некоторые медицинские услуги, например ведение беременности, государство установило достаточно высокий тариф, поэтому сейчас гинекологи хотят оказывать услуги беременным за государственный счет, им это выгодно. А семь-восемь лет назад все было с точностью до наоборот, государство так мало платило за ведение беременности, что врачи не хотели работать с беременными по госпрограмме.
– Кто поспособствовал изменению ситуации?
– Бывший министр здравоохранения Ингрида Цирцене (она по профессии гинеколог) утроила тарифы. В результате сейчас почти нет очередей к гинекологу, который ведет беременность за государственный счет.
– На какие еще медицинские услуги определены хорошие тарифы?
– Например, на малоинвазивную кардиологию. Поэтому эта отрасль в хорошем состоянии, очередей к специалистам нет, пациенты получают высококвалифицированную помощь моментально.
На уровне рыночных расценок определены тарифы на лабораторные анализы, магнитный резонанс и некоторые хирургические манипуляции в дневных стационарах. Здесь врачи с удовольствием работают за государственный счет.
Слишком маленький тариф
– На оплату каких медицинских услуг выделено недостаточное финансирование?
– Например, на консультации врачей почти всех специальностей, но особенно низкие тарифы на амбулаторные консультации ревматологов, кардиологов, неврологов, хирургов, эндокринологов и т. д.
Также плохо оплачиваются услуги УЗИ, особенно УЗИ груди. Поэтому на УЗИ за государственный счет всегда большие очереди.
Если говорить о ревматологах, то на всю страну всего пару десятков специалистов, которые принимают за государственный счет. Между тем эти специалисты очень востребованы, особенно у пожилых и как следствие самых необеспеченных людей в Латвии. Но из-за того, что на оплату услуг ревматологов государство назначило низкие тарифы, ревматологи предпочитают работать в частном порядке и зарабатывать в три-четыре раза больше, чем им платит государство.
Влияние ассоциации
– Замечу, что ревматологов – как частных, так и государственных, Латвии не хватает, равно как и специалистов по нейромиографии, – продолжил наш собеседник.
– В чем причина нехватки врачей определенных специализаций?
– В этом отчасти виноваты их профессиональные ассоциации. Например, профессиональная ассоциация специалистов по нейромиографии настолько усложнила процесс обучения на эту специальность, что врачи не могут получить соответствующее образование.
– Для чего профессиональным ассоциациям вставлять палки в колеса молодым медикам и не давать им получить нужную специальность?
– Возможно, они создают искусственный дефицит врачей своей специализации ради сохранения монополии. С проблемой нехватки медиков некоторых специализаций уже несколько лет пытаются бороться руководители медицинских учреждений, Министерство здравоохранения и медицинские вузы, но борьба идет с переменным успехом, до победы еще далеко...
Распределение средств
– Пациентам всегда интересно, насколько врач заинтересован, чтобы пациенты шли именно к нему. Поэтому хочу узнать, какой процент от платы за медуслугу идет в карман врача, а какой – в кассу медицинского учреждения, в котором работает этот врач?
– Тут все зависит от самой услуги и от того, кто ее оплачивает, государство или пациент.
Начнем с услуг, за которые пациент платит из своего кармана. Если это обследование на аппаратуре, то бОльшую часть оплаты получает медицинское учреждение и где-то 10–35% – врач. Объяснение простое: медицинскому центру принадлежит аппаратура, на которой проводится обследование, а современная аппаратура дорого стоит.
Если мы говорим только о консультации врача на коммерческой основе, то 35–50% от платы пациента получает врач, остальное – медицинское учреждение.
– Сколько получает врач, если за медицинскую услугу платит государство?
– За консультацию врач может получить от 40 до 65% от выделенного на консультацию тарифа (напомню, тариф может соответствовать рыночной стоимости услуги, а может быть и значительно меньше). Если с врачом работает медсестра или помощник врача, то врач получит меньшую в процентуальном соотношении сумму. То же касается услуги, для оказания которой требуется специальная аппаратура или медицинские материалы.
В большинстве случаев высокий процент получают те доктора, которых медицинское учреждение приглашает поработать в регионе, где почти нет медиков и куда многие отказываются ехать на работу. Либо это редкий специалист или очень востребованный. Например, все медицинские учреждения заинтересованы во врачах, которые делают нейромиографию...
Одним больше, другим меньше?
– Почему на оплату одних медицинских услуг государство выделяет достаточно средств, а на другие медицинские услуги тарифы очень маленькие и поэтому медики не хотят принимать пациентов по государственной квоте?
– Этот вопрос надо задать Министерству здравоохранения, но частично большие государственные тарифы – это заслуга тех ассоциаций врачей, которые смогли пролоббировать своим специалистам достойную оплату услуг. Замечу, что неравномерность тарифов – очень большая проблема, которая обычно решается политическим путем.
Тариф нормальный, квоты маленькие
– Как вам кажется, государство выделяет достаточно квот на медицинские услуги?
– Конечно, нет. Особенно мало квот выделяется на МРТ. Условно говоря, МРТ необходимо пройти 100 жителям Латвии, а государство выделило квоты только на 50 жителей. В результате медицинскую услугу надо ждать от нескольких недель до полугода. Чуть лучше ситуация с консультациями невролога, прохождения компьютерной томографии и получением хирургических операций в дневных стационарах.
– А на онкологию, которую последние годы называют приоритетной сферой, квоты выделены в достаточном количестве?
– На прохождение первичной диагностики в рамках так называемого зеленого коридора выделено достаточно квот. Это значит, что медицинское учреждение, которое проводит обследование, получает за это дополнительные средства, благодаря чему обследование пациента с подозрением на рак проходит достаточно быстро.
Но вот на само лечение больного выделили недостаточно квот, в результате больной довольно быстро узнает свой диагноз, но ему приходится ждать начала лечения.
Деньги в обмен на реформу
– Вы согласны с мнением Кришьяниса Кариньша о том, что надо менять систему здравоохранения, а не добавлять денег на существующую?
– Деньги добавлять надо, но и реформу проводить необходимо. В частности, необходимо пропорционально изменить размер финансирования, который направлен на первичную медицинскую помощь (работу семейных врачей) и вторичную (оплату амбулаторной помощи – работу врачей-специалистов и рутинной диагностики). На эти уровни надо выделять больше средств, чем на вторичный стационарный и третий – терциальный уровень (высокотехнологичная медицина). Это надо делать для уменьшения давления на неотложную помощь, на лечение в стационаре и высокотехнологичную медицину.
Борьба за квоты через общественное мнение
– В этом году представители больниц заявили, что выделенных квот так мало, что они закончатся уже в середине 2023 года и больницы не смогут оказывать услуги пациентам.
– Подобные речи, а вернее – угрозы, мы слышим каждый год. Таким образом больницы вынуждают государство добавить им финансирование. Вместо того, чтобы растянуть выделенные квоты на год, больницы осваивают их в течение нескольких месяцев, а потом говорят: «Квоты закончились, дайте нам еще денег!» И государство вынуждено идти больницам навстречу, так как общество поддерживает больницы.
– Но ведь остальные медицинские учреждения тоже могут израсходовать квоты за пару месяцев, а затем попросить у государства дополнительное финансирование!
– Могут-то могут, да только нам так легко квот не добавят. Давление на правительство идет через пациентов, а пациенты думают так: если деньги от государства поступают в больницы – значит, деньги идут на них (пациентов), а если деньги получает частное медицинское учреждение, значит, они уходят в карман владельца медицинского учреждения. Поэтому на больницы более легко выделяют квоты, чем на частный медицинский сектор.
– Когда Национальная служба здравоохранения решает, кому добавить квоты?
– В сентябре. Они видят учреждения, которые не освоили квоты за первое полугодие, а затем перераспределяют и добавляют деньги.
– Если говорить про медицинское объединение SIA 'Veselības centrs 4', на какие медуслуги у вас вскоре закончатся деньги и пациенты не смогут получить их за государственный счет?
– В нашем случае уже не хватает средств на диагностические услуги, такие как МРТ и компьютерная томография, а также на реабилитацию. Очередь на эти услуги составляет около полугода.
Повышение расценок
– Давайте теперь поговорим о медицинских услугах, которые пациенты получают за свой счет. На сколько в этом году выросли платные расценки Veselības centrs 4?
– В большинстве случаев мы повысили расценки на 5–20%. На 20% повысились тарифы на энергоемкие услуги, например, на компьютерную томографию, рентген и т. д.
– Вас устраивает размер повышения расценок вашего медицинского учреждения или на самом деле он должен быть еще больше?
– Он соответствует рынку Латвии. Но, с другой стороны, на некоторые медицинские услуги, у которых нет бесплатной альтернативы (например, стоматология или эстетическая хирургия), можно было бы еще больше повысить расценки. Но сколько людей в таком случае смогут позволить себе такие манипуляции? Думаю, немногие.
Количество пациентов
– Большинству латвийцев платные медицинские услуги не по карману. Что говорят ваши цифры, насколько у вас уменьшилось количество пациентов в 2022 году по сравнению с 2021-м?
– Вот это самое странное даже для меня. Несмотря на ежегодное повышение расценок, мы не видим, чтобы у нас уменьшилось число пациентов, даже наоборот – их количество увеличилось. Возможно, из-за того, что у людей во время пандемии коронавируса накопились деньги и сейчас они тратят их на медицину.
Вторая возможная причина заключается в том, что люди не хотят стоять в очереди к врачу по государственной квоте и потому готовы платить за частный визит. И третья причина – пациенты хотят попасть к конкретному, часто очень востребованному специалисту и согласны за это заплатить.
Но, конечно, есть люди, которые не могут лечиться за свой счет, поэтому они стоят в длинных очередях, ожидая приема за государственный счет. Когда такие пациенты наконец-то попадают на прием, наши врачи видят, что их здоровье ухудшилось, так как они вовремя не прошли обследование и как следствие этого – не получили лечения.
Хорошие новости
– Какие хорошие новости в плане доступности медицины?
– В этом году на медицину впервые было выделено столько денег, как никогда ранее. Ежегодно увеличивается бюджет, выделенный на лечение редких болезней, все больше медикаментов компенсирует государство, практики семейных врачей получают достаточно денег на улучшение своего материального обеспечения (оборудования, ремонт кабинетов и т. д.). Много средств вкладывается в больницы, в которых проходит высокотехнологичное лечение, в них оборудуются новые современные операционные залы. Так что сдвиги в положительную сторону тоже есть!
Ольга ВАХТИНА
