Три пилотных проекта Рижской Восточной клинической университетской больницы, связанные с диагностикой и лечением онкологических заболеваний, получили поддержку в открытом отборе Национальной службы здравоохранения (НСЗ) «Лаборатория разработки моделей услуг здравоохранения» и начали действовать этой осенью и продлятся до весны 2026 года.
Пациенту – польза, государству – экономия
В данный период Восточная больница будет тестировать и проверять инновационные модели медицинских услуг. Речь идет об адресном, персонализированном и высокоточном подходе к диагностике и лечению нескольких видов рака.
Будет работать лаборатория высокоточной роботизированной чрескожной термоабляции (криоабляции) неоперабельных злокачественных опухолей; опробуют новые методы молекулярно-генетической диагностики для персонализированного лечения больных раком молочной железы; будут введены новые высокоэффективные методы диагностики молекулярной патологии и услуг для развития прецизионной медицины в области онкологии. (В прецизионной медицине используют информацию о генах, белках и внутренней среде человека для предотвращения, диагностики и лечения заболеваний. – Прим. авт.).
Стоит отметить, что изначально на европейское финансирование претендовали более 120 проектов разных больниц и медицинских заведений со всей Латвии. Национальная служба здравоохранения выбрала 33 самых важных проекта, среди которых оказались и три заявки от Онкоцентра Восточной больницы.
Но что будет после того, как пилотный проект закончится? Не перестанет ли Восточная больница оказывать пациентам помощь по новым эффективным технологиям? Медики уверены, что внедрение новых упомянутых методик не только принесет значительную пользу пациентам, обеспечив лечение онкологических больных в соответствии с международными рекомендациями, но и позволит сократить затраты на здравоохранение и человеческие ресурсы, а также улучшить доступность и качество услуг.
В дальнейшем, при достижении эффективных результатов, все три метода могут включить в программу оплачиваемых государством услуг.
Криоабляция: холодом по опухоли
– Цель лаборатории высокоточной роботизированной чрескожной термоабляции неоперабельных злокачественных опухолей – предоставить инновационную платформу лечения открытой неоперабельной первичной и вторичной опухоли печени, почек, костей и других локализованных опухолей методом микроволновой, криоабляции и других видов чрескожной абляции с использованием высокоточной инновационной роботизированной навигационной системы, – рассказывает Айна Кратовская, заведующая радиологическим центром Восточной больницы, специалист в области инвазивной радиологии.
– В чем суть этого метода?
– Это малоинвазивный метод лечения злокачественных опухолей: через небольшой прокол кожи специальной иглой опухоль под воздействием низких температур (до -60 градусов) разрушается без проведения открытой операции. Цель термоабляции – необратимое разрушение пораженной ткани с последующим уменьшением ее объема.
– Какие преимущества у криоабляции именно для пациента?
– Скорейшее выздоровление без открытой операции, минимальные риски кровотечения, отсутствие больших разрезов, – поясняет Артур Шилов, врач-рентгенолог. – Это очень щадящие для пациентов операции, поэтому в большинстве случаев их выписывают из больницы уже на следующий день, так как их состояние позволяет им отправиться домой. Пациенты, прооперированные методом криоабляции, быстро восстанавливаются в послеоперационном периоде и в сравнительно короткие сроки возвращаются к привычной повседневной жизни.
До 40–60% первично выявленных опухолей печени, почек, костей имеют противопоказания к открытому хирургическому вмешательству и предлагается только паллиативная терапия с уменьшением выживаемости пациентов. До сих пор термоабляция не была развита в Латвии, но в других странах Европы и США этот метод находится на переднем плане развития современной медицины.
Прогнозируется, что в рамках пилотного проекта будет проведено порядка 50 операций термоабляции, в том числе под роботизированным навигационным контролем для пациентов, имеющих противопоказания к открытой хирургической операции опухолей. Но если пациентов, которым показана термоабляция, окажется больше, то и процедур будет проведено соответственно больше. А по завершении пилотного проекта в Латвии будет обеспечено лечение определенной группы пациентов инновационными, щадящими и минимально инвазивными методами в соответствии с действующими европейскими рекомендациями.
– Как отбирают пациентов для участия в пилотном проекте?
– Основное условие – пациент должен подходить для термоабляции по медицинским критериям. То есть лечащий врач и впоследствии консилиум врачей, изучив историю болезни и оценив показатели здоровья пациента, принимает решение о направлении больного на процедуру термоабляции.
– Для того чтобы стать участником пилотного проекта, должен ли человек ли быть пациентом именно Восточной больницы? Например, если пациент живет в Даугавпилсе…
– Врачи Восточной больницы провели информационную кампанию в больницах по всей Латвии, они лично посетили крупнейшие стационары страны, рассказывая коллегам о сути метода и о том, какие у них и у пациентов есть возможности лечения. И если врач в том же Даугавпилсе видит, что среди его пациентов есть тот, кому может быть показана термоабляция, то этот пациент будет направлен в Восточную больницу для дальнейшего лечения.
Неоперабельные успешно прооперированы
Ежегодно в Латвии более чем у 500 пациентов диагностируют злокачественные опухоли почек. Некоторым из этих пациентов какое-то время назад уже удалили одну почку, и часто случается, что со временем развивается злокачественная опухоль и на второй почке. Поэтому важно, что операция криоабляции позволяет избавиться от злокачественных клеток, сохранив пораженный опухолью орган.
На старте реализации пилотного проекта двое пациентов 60 и 73 лет со злокачественными образованиями почек уже прооперированы: в радиологическом центре Восточной больницы им была проведена малоинвазивная операция по замораживанию опухоли, или чрескожная криоабляция.
Для одного из пациентов это уже была повторная операция после предыдущего удаления опухоли почки, и в этом случае повторная операция открытого типа могла быть слишком рискованной для здоровья и жизни пациента. У второго пациента образование локализовалось глубоко в структурах почки, и единственным вариантом лечения больных с этим видом онкоурологического заболевания до сих пор была полная резекция (удаление) почки, когда вырезают как измененные, так и здоровые ткани вместе с почкой, пораженной опухолью. Это по-прежнему эффективный хирургический метод лечения, помогающий пациенту избавиться от злокачественных клеток, но это означает жизнь только с одной почкой, что значительно снижает качество жизни пациента.
На этот раз злокачественные образования в почках обоих больных были пролечены радикально путем осуществления всего двух небольших, точно направленных проколов. Обе операции прошли успешно, в обоих случаях злокачественные опухоли были полностью удалены. Состояние здоровья пациентов сразу после операции было стабильным, самочувствие – хорошим. Пациентов выписывали домой уже на следующий день после операции, с рекомендациями по дальнейшим действиям в соответствии с протоколами лечения (периодичность контрольных визитов, анализов и обследований).
Медики уверены, что включение термоабляции в спектр оплачиваемых государством медицинских услуг позволит получить финансовую выгоду для государственного бюджета: это сократит длительность госпитализации, количество койко-дней интенсивной терапии и период нетрудоспособности для работающих пациентов.
Для справки. Криоабляция (крио – от древнегреческого слова «лед» – и абляция от английского слова «удаление») – малоинвазивная операция фокальной терапии, во время которой через небольшой разрез кожи длиной до 2–3 миллиметров вводятся специальные иглы в опухоль органа-мишени, чаще всего почек, под контролем УЗИ и компьютерной томографии. Количество игл зависит от локализации образования, его размеров и формы. Компьютерная томография проводится во время операции для подтверждения размещения игл в соответствующем образовании. Иглы соединены со специальными медицинскими газами – аргоном и гелием, – которые позволяют замораживать образования, понижать температуру окружающих тканей до -40 градусов и последовательно оттаивать так называемый «ледяной шар».
Рак груди: «химия» нужна далеко не всем
Еще один пилотный проект для онкологических пациентов – внедрение генетического теста Oncotype DX для больных раком молочной железы.
Ежегодно в Латвии диагностируется около 1200 впервые выявленных случаев рака молочной железы. Послеоперационная химиотерапия у больных раком видов HR+, HER2-KV на ранней стадии снижает риск рецидива заболевания и смерти.
– Стандартные клинико-патологические характеристики не позволяют точно отобрать пациентов, которым помимо гормональной терапии будет полезна послеоперационная химиотерапия, – говорит ассоциированный профессор Алинта Хегмане, онколог и химиотерапевт Восточной больницы. – Химиотерапия связана с тяжелыми краткосрочными и долгосрочными побочными эффектами, поэтому важно оценить преимущества, варианты и ее эффективность для конкретных групп пациентов. Генетический анализ Oncotype DX позволяет идентифицировать пациентов, которым химиотерапия не принесет пользы, таким образом, позволяя не менее 70% пациентов избежать ненужной токсичной терапии, которая как снижает качество жизни пациентов, так и увеличивает длительную нетрудоспособность и инвалидность. Тест проводится после операции, после чего принимается решение о том, какое именно лечение необходимо конкретному человеку.
Внедрение этих генетических анализов в клинические пути определенных групп пациентов также улучшит доступность услуг в области химиотерапии для других групп пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку будет выполняться меньшее количество химиотерапевтических процедур: предварительно – на 900 в год. Это позволит государству сэкономить примерно 680 000 евро.
– Что представляет из себя Oncotype DX?
– Этот генетический тест проводится с использованием раковой ткани, которую хирург удалил во время операции. Это исследование рекомендовано в международных клинических руководствах, а также включен в Латвийский план усовершенствования услуг здравоохранения в области онкологии на 2022–2024 годы.
Oncotype DX оплачивается государством в большинстве стран – членов ЕС, включая Эстонию, также процесс внедрения теста идет в Литве. К сожалению, в Латвии такой тест пока не входит в корзину оплачиваемых государством услуг. По подсчетам Восточной больницы, анализ Oncotype DX для 200 пациентов сэкономит госбюджету более 680 000 евро на расходах. Поскольку 70% пациентов не нужно проходить курс химиотерапии, то им и не требуется поддерживающая терапия во время химиотерапии (дополнительные препараты), они не нуждаются в лечении осложнений, вызванных химиотерапией (например, фебрильная нейтропения), и эти 70% пациентов не нуждаются в полугодовом больничном, связанным с химиотерапией, которая оплачивается из государственного бюджета.
– И этот тест доступен пациентам по всей Латвии?
– Тест проводится всем пациенткам соответствующей группы в сотрудничестве с Клинической университетской больницей им. П. Страдыня.
Распознать на генетическом уровне
Колоректальный рак (рак толстой кишки) – один из наиболее распространенных видов опухолей, и в настоящее время треть пациентов этого заболевания умирает. Наиболее распространенный синдром наследственной опухолевой предрасположенности – синдром Линча (СЛ). Колоректальный рак, рак желудка, пищевода, тонкой кишки и эндометрия могут быть вызваны ошибками в генах, осуществляющих репарацию измененного генома, и именно СЛ является наиболее распространенным типом наследственного рака.
– В настоящее время в мире наиболее эффективным признано тестирование всех видов колоректального рака и рака эндометрия на микросателлитную нестабильность (Microsatellite instability, MSI – англ.) и иммуногистохимическое исследование (ИГХ) специфических белков, – говорит Байба Лаце, профессор, медицинский генетик Восточной больницы. – До сих пор в Латвии не внедрено использование MSI из-за отсутствия технологического решения, соответствующего критериям диагностики in vitro. Но благодаря пилотному проекту в Восточной больнице будут внедрены два новых инновационных метода диагностики, которые позволят выявлять, информировать и консультировать пациентов с синдромом Линча.
– Что эти методы дадут онкологам?
– Специалистам уточнение диагноза позволит применить к пациентам тактику лечения. Благодаря внедрению новых методов диагностики будут также разработаны решения в клинических алгоритмах для пациентов с колоректальным раком, раком желудка, пищевода, тонкой кишки и эндометрия.
Справка
Микросателлитная нестабильность – это генетическая патология клетки, при которой она (клетка) имеет высокую склонность к мутациям. При микросателлитной нестабильности возникает повышенный риск развития злокачественных опухолей. Ее определение может существенно повлиять на прогноз и выбор методов лечения для пациента.
Иммуногистохимический анализ назначается и проводится, чтобы уточнить степень злокачественности опухоли для определения прогноза заболевания. Эффективен при дифференциальной диагностике новообразования и неопухолевых процессов.
Исследование проходит следующим образом. Иммуногистохимический анализ проводится методом биопсии: берется фрагмент тканей, который помещается в специальную суспензию для дальнейшей транспортировки в лабораторию. С образца делают ультратонкие срезы, которые обрабатываются раствором с антителами и помещаются под мощный микроскоп для дальнейшего анализа. А для того, чтобы провести тест на MSI, потребуется кровь из вены и образцы тканей.
– Логичный вопрос – а что же получат пациенты с внедрением таких исследований?
– В Латвии онкология – одно из приоритетных направлений здравоохранения, и необходимо обеспечить, чтобы онкологические больные получали лечение в соответствии с международными клиническими рекомендациями. И этот пилотный проект будет целенаправленно решать данную проблему, внедряя новые методы диагностики и применяя схемы лечения пациентов к международным рекомендациям. А долгосрочный эффект будет связан с ранним выявлением случаев рака у лиц из группы высокого риска, а также выявлением семей с наследственным опухолевым синдромом (СЛ) и высоким риском развития рака и проведением научно обоснованного регулярного медицинского наблюдения. Как следствие, это вовремя и грамотно подобранное лечение, оптимистичный прогноз и улучшение качества жизни пациента.
Елена ПЕВЦОВА
