«Соглашайтесь, иначе умрете!»

Часто в медучреждениях пациенту перед операцией или обследованием дают на подпись особый документ – так называемое «Информированное согласие на лечение». Что это такое, какая информация должна содержаться в информированном согласии и на что обращать внимание, чтобы не повредить себе? Рассказывает присяжный адвокат Роналд Рожкалнс.

«Операция прошла отлично, но…»

Виктория из Юрмалы обратилась к хирургу, чтобы удалить зубы мудрости. Операцию планировалось выполнить под наркозом.

Виктория вспоминает, что примерно за неделю до операции встретилась с врачом. Медик рассказал пациентке о том, как будет проходить вмешательство и какие последствия и осложнения может повлечь. Непосредственно перед операцией Виктория подписала письменное согласие на применение общего наркоза:

– В бумаге содержалась информация о самом наркозе и возможных реакциях организма.  Если честно, я не вникала в детали документа, знаю, что подписание подобных бумаг – рутинное дело.

Операция прошла отлично, никаких осложнений, о которых предупреждали Вику, не возникло. Но отойдя от наркоза и проведя языком по зубам, пациентка почувствовала – что-то не то… Глянула в зеркало и обнаружила, что от переднего зуба отколот кусок.

– Ну ничего себе, думаю, вот так сюрприз, – вспоминает свои эмоции пациентка.

Доктор заявил пациентке, что действительно повредил ей зуб. Но это произошло, потому что Виктория проснулась и начала двигаться во время наркоза.

Удивленная пациентка, еще не совсем опомнившаяся от наркоза, отправилась домой. Объяснения медиков ее совершенно не устроили. «В конце концов, я ведь не сама решила проснуться во время операции», – расстраивалась она.

Отколотый зуб нужно было лечить. Виктория готовилась к большим тратам, ведь только за удаление зубов мудрости и наркоз она заплатила около 600 евро.

– Одни знакомые советовали мне сразу жаловаться в Институт стоматологии, где была выполнена операция. Мол, иначе я ничего не докажу и не добьюсь. Другие рекомендовали лечить поломанный зуб за собственный счет. Третья знакомая вообще рассказала, что сначала оставила скол зуба без внимания, а через год проблема так усугубилась, что лечение обошлось в 1000 евро.  

Виктория связалась с администрацией Института стоматологии и рассказала о ситуации. Всего через полчаса ей перезвонил лечащий врач и успокоил: «Как только все заживет после операции, вам починят сломавшийся зуб».

«Благодарна врачам!»

История Виктории завершилась благополучно. Женщине бесплатно отреставрировали поврежденный во время операции здоровый зуб. К персоналу лечебного учреждения девушка испытывает только благодарность.

– Хочу, чтобы другие пациенты тоже знали, что о проблемах в лечении можно и нужно сообщать администрации лечебных заведений. Скорее всего, вам тут же помогут, – говорит Виктория.

Однако у Виктории остались вопросы. В специальной литературе указано, что часть пациентов, до 12 процентов, могут на мгновение проснуться во время операции и совершать непроизвольные движения. Это называется «интраоперационное пробуждение».

Должны ли были врачи информировать Викторию об этом перед операцией и заручиться ее согласием на риск? Ведь такое пробуждение могло привести и к более серьезным последствиям, например, повреждению нерва.

В Законе о правах пациента сказано, что информированное согласие – это согласие пациента на лечение, которое человек может дать устно, письменно или через такие действия, которые недвусмысленно подтверждают его согласие.

Пациент должен давать согласие на лечение свободно и без давления, основываясь на своевременно предоставленной ему информации о целях, рисках и последствиях лечения, а также об используемых врачами методиках.

Собственно, если пациент не дал своего осознанного согласия на лечение, медики не имеют права проводить с ним никаких манипуляций.

Как эти пункты закона действуют в реальной жизни? Об этом мы расспросили Роналда Рожкалнса, присяжного адвоката, имеющего также медицинское образование, который специализируется на защите прав пациентов.

«Это обман пациента!»

По словам Роналда Рожкалнса, проблема с информированным согласием пациентов на лечение начинается с того, что многие медицинские учреждения такого согласия вообще не требуют или требуют его только формально:

– Пациенту не дают времени, чтобы обдумать решение, или оформляют согласие на лечение в добровольно-принудительном порядке, то есть чуть ли не на входе в операционную.

В других поликлиниках или больницах пациенту дают подписать такую бумагу прямо в регистратуре. Причем в документе содержатся только расплывчатые фразы типа: «Пациента проинформировали о цели, сути, рисках и ожидаемом результате лечения».

– Это – обман пациента, – предупреждает адвокат Рожкалнс.

Документ с такими туманными формулировками никак не соответствует требованиям Закона о правах пациентов, так как не содержит информации о том, какие сведения о будущем лечении получил пациент и на что именно он согласился.

Что делать, если в больнице или медицинском центре вам вообще ничего не пояснили о ходе будущего лечения и не дали подписать бумагу о согласии?

– Медицинское лечение без информированного согласия пациента запрещено, – утверждает адвокат. – Более того, такое лечение приравнивается к нанесению телесных повреждений.

14 наивных вопросов об информированном согласии на лечение

■ В Законе о правах пациента сказано, что информированное согласие можно дать не только письменно, но и устно или же действиями. Какие действия пациента расцениваются, как согласие на лечение?

Например, это закатывание рукава перед инъекцией. Таким образом пациент дает понять медику, что согласен на укол. Также пациент может лечь на кушетку, таким образом демонстрируя, что согласен на осмотр или обследование.

■ Всегда ли требуется письменное согласие от пациента?

В Законе о правах пациента сказано, что врач по требованию пациента должен оформить информированное согласие именно в письменном виде. В таком случае оно должно быть приложено к медицинской карте пациента. Чем сложнее лечение, тем больше потребность в оформлении именно письменного информированного согласия.

Также письменное информированное согласие требуется, если пациент участвует в клиническом исследовании или трансплантации тканей или органов.

■ Что происходит, если пациент дает устное информированное согласие?

Врач все равно обязан подробно информировать пациента о ходе лечения, последствиях, рисках и методиках. Если такого разговора не произошло, устное согласие пациента не будет законным.

Информированное согласие – это не просто бюрократическое требование, считает адвокат Рожкалнс:

– Информирование пациента и получение от него информированного согласия на лечение – такая же важная и неотъемлемая часть лечения, как диагностика, реабилитация и т. д.

■ О чем именно должен рассказать мне врач, чтобы получить от меня информированное согласие на лечение?

Пациент имеет право знать:

• о состоянии своего здоровья (диагноз, ход запланированного лечения, план обследований и реабилитации, прогноз и последствия);
• о функциональных ограничениях, вызванных заболеванием и вариантах их профилактики;
• о результатах лечения, о непредвиденном исходе обследований, хирургических и других инвазивных вмешательств;
• о стоимости лечения и вариантах его оплаты за собственный счет или по государственным квотам.

Также врач и другой медицинский персонал, участвующий в лечении больного, обязаны указать свои имя, фамилию, должность, профессию, специальность и квалификацию.

■ Кто и каким образом меня должен информировать о лечении?

Информация об ожидаемом лечении должна быть предоставлена ​​в понятной для пациента форме, с объяснением медицинских терминов и с учетом возраста, зрелости и опыта пациента, вплоть до рисования картинок и инфографики.

В случае более сложных манипуляций предпочтительнее предоставить информацию в письменном виде, дополнив ее буклетами или другими информационными материалами. Но выдача информационных материалов не освобождает врача от полного информирования пациента устно.

Очень важный момент: пациент должен быть проинформирован на понятном ему языке. Пациент имеет право задавать вопросы и получать ответы до начала лечения. То есть не надо стесняться тревожить доктора своими расспросами. Вы имеете право знать все о ходе лечения, а врач обязан вам разъяснить любой волнующий вас вопрос по теме вашей конкретной ситуации.

Кстати, обязанность предоставлять больному информацию о лечении в понятной форме лежит не только на враче, но и на другом медицинском персонале, участвующем в лечении больного в соответствии с их компетенцией. То есть медсестра вам расскажет о послеоперационном уходе, если вы ее спросите.

Разумеется, информация, предоставляемая пациенту, должна быть правдивой. Например, врач не может сказать пациенту, что его образец крови будет использован для анализа, а в реальности отправить его на клиническое исследование, на которое пациент не давал согласия.

Также информация для пациента должна быть объективной. Врачу недопустимо излишне драматизировать ситуацию, говоря больному: «Если вас не прооперировать, то вы умрете». Но и чрезмерный оптимизм («Да мы каждый день проводим такие операции») тоже неприемлем.

■ В каких случаях врач может не сказать пациенту всей правды?

Врач имеет право не сообщать пациенту все о состоянии его здоровья или необходимом лечении только в очень редких исключительных случаях, то есть если эта информация существенно угрожает жизни или здоровью больного или других лиц.

– Например, врач может не озвучивать онкологический диагноз пациенту, если тот ранее пытался покончить жизнь самоубийством и под влиянием этой информации существует реальная вероятность новой попытки суицида, – поясняет Роналд Рожкалнс.

■ Что происходит, если сам пациент не желает знать подробностей о лечении?

Пациент имеет право отказаться от информации о планируемом лечении, если сам того пожелает. Это можно сделать устно, письменно или действиями, явно подтверждающими это (например, если человек сказал врачу: «Cпасибо, не продолжайте» или вышел из кабинета врача). Однако даже при таких обстоятельствах за врачом сохраняется обязанность получить от пациента согласие на лечение.

■ Может ли пациент выбирать вид лечения?

Да, информированное согласие подразумевает, что пациенту предоставили реальный выбор между возможными вариантами действий. Например: операция или консервативное лечение, или вообще альтернативное. И чем более рискованно лечение и чем меньше ожидаемая польза для больного, тем больше врач должен информировать пациента.

■ Может ли пациент вообще отказаться от лечения, частично или полностью?

Возможно и такое. Тут вступает в силу принцип личной автономии, согласно которому тело каждого человека неприкосновенно и только сам человек вправе решать, что с ним делать. Это право закреплено и в Сатверсме, и в Европейской конвенции прав человека и в других международных правовых актах.

Медик не вправе самостоятельно принимать решение о лечении больного только потому, что он знает, как надо лечить, говорит адвокат Рожкалнс. И каким бы нелогичным с медицинской точки зрения ни казался отказ пациента от процедур или вмешательств, врач должен уважать это решение. Ведь он может просто не знать всех обстоятельств, послуживших основанием для решения больного. Например, пациентка с диагнозом рак груди отказывается от мастэктомии, потому что боится, что это разрушит ее семейную жизнь. Или человек отказывается от химиотерапии, будучи уверенным, что риски такого лечения превышают пользу.

Пациент имеет право на отказ от лечения, в том числе и на отзыв ранее данного согласия в любое время, в том числе во время уже начавшегося лечения. То есть человек всегда может передумать.

Также пациент имеет право отказаться и от любого метода, используемого в лечении, но не отказываясь от лечения в целом.

■ Должен ли пациент подтвердить письменно свой отказ от лечения?

Прежде чем отказаться от лечения, пациент должен быть полностью информирован о последствиях отказа от лечения.

– К сожалению, в Латвии до сих пор нередки случаи, когда врач просит пациента подписать отказ от лечения, не объясняя последствий, и это неправильно, – отмечает Р. Рожкалнс. – Лечащий врач должен сначала подробно рассказать пациенту о возможных последствиях отказа, а именно о том, что конкретно с ним может случиться. И только после получения всей исчерпывающей информации от врача пациент может подтвердить своей подписью решение об отказе от лечения или о его прекращении либо об отказе от применяемого в лечении метода, подтвердив, что он получил соответствующую информацию. Если больной не меняет своего решения об отказе, лечащий врач обязан рекомендовать ему обратиться к другому врачу.

Если пациент отказывается подтвердить отказ в письменной форме, то лечащий врач должен пригласить двух совершеннолетних и дееспособных свидетелей, которые должны удостоверить своей подписью, что пациент полностью или частично отказался от лечения.

■ Может ли врач продолжать лечение, несмотря на нежелание пациента?

Действительно, уже в ходе лечения врач может в порядке исключения оставить без внимания отказ пациента, если подобное решение пациента представляет серьезную угрозу для его здоровья или жизни. Однако вероятность отказа пациента от лечения прямо по ходу вмешательства или процедур резко снижается, если врач предварительно достаточно подробно разъяснил больному все аспекты лечения, как следует их обсудили, и у пациента было достаточно времени на размышление.

■ Как долго врач должен разговаривать с пациентом, чтобы качественно информировать его о лечении?

Это оценивается индивидуально в каждой ситуации, в зависимости от сложности лечения, срочности, возраста пациента, понимания и других факторов. А вот получать согласие на лечение, когда пациент уже находится на операционном столе под действием анестезии, как до сих пор бывает в латвийских медицинских учреждениях, незаконно.

■ Как быть, если пациент в силу возраста или другого объективного состояния не может в данный момент сам принять решение о лечении (будь то операция в больнице или госпитализация по скорой и т. д.)?

В таких случаях согласие спрашивается от доверенного лица, которое указал больной. Если такового лица нет, то спрашивают супруга. Если и супруга нет, то согласие берут у совершеннолетних ближайших родственников (дети, родители, внуки, родные братья-сестры).

Нельзя спрашивать согласия у пациента, если он находится в неадекватном состоянии – он пьян, под воздействием наркотиков (с такими, отмечает адвокат, сталкиваются часто сотрудники неотложки) или при обострении психического заболевания. Если же существует угроза жизни пациента и/или нет возможности получить согласие от него самого или его представителя, то врач приступает немедленно к оказанию неотложной помощи. Дальнейший план действий определяет врачебный консилиум.

■ В каких случаях согласие на лечение не требуется вообще?

Единственный случай, когда согласие на лечение от пациента не требуется, это наличие прямой угрозы жизни человека. Но и тут есть нюансы. Предположим, пациенту (женщине) делают неотложную операцию по устранению аппендицита, и вдруг врач обнаруживает у нее кисту яичника. Казалось бы, ее тоже можно удалить сразу на месте. Но нет – если киста не несет прямой угрозы жизни пациентки, то на эту операцию требуется согласие самой женщины.

Елена ПЕВЦОВА