Кабинет министров утвердил реформу наценки на лекарства, цель которой – значительное снижение цены медикаментов. Однако реформу критикуют и производители, и фармацевты, утверждая, что она может нанести ущерб системе здравоохранения в целом. Бывший министр здравоохранения, врач и управляющий сетью аптек Latvijas aptieka Гунтис Белевич рассказал о своем видении реформы.
«Им следует умерить свой аппетит...»
– Как сейчас формируется цена на лекарства в латвийских аптеках?
– Начну с производителя лекарств. Сейчас он имеет право назначать любую цену на свой товар – ограничений нет. Кроме того, от производителя зависит размер скидки, которую он предоставляет на тот или иной медикамент. В результате такой политики цены на лекарства в последние годы в мире и в Латвии выросли даже не на десятки процентов, а в разы.
Следующее звено – оптовики, которые покупают лекарства у производителей и затем продают их аптекам. В настоящее время оптовик имеет право установить свою наценку в размере до 10% от цены, за которую он купил лекарство у производителя, плюс включить в цену свои расходы за регистрацию лекарства.
Третье звено – аптека. Аптеке разрешено ставить наценки по особой регрессивной шкале. Это значит, что в процентном соотношении аптечная наценка на дешевые лекарства более высокая, а на дорогие – менее высокая. Если лекарство компенсируется государством, то на дорогие лекарства вообще нет процентной наценки, а есть доплата в размере 6 евро.
Четвертым звеном я считаю государство, которое определяет налог на добавленную стоимость (НДС) на товары, в том числе медикаменты. Сейчас НДС на лекарства составляет 12%.
К последнему звену в этой цепочке относится Государственное агентство лекарств. Следует знать, что его сотрудники получают зарплаты не из государственного бюджета, а из тех денег, что им перечисляют производители лекарств. Кроме того, у Агентства лекарств есть и еще один способ заработать на лекарствах, об этом я тоже расскажу чуть позже. Все это, безусловно, напрямую влияет на конечную стоимость медикамента.
– Какова суть реформы?
– Если в двух словах, государство хочет, чтобы все звенья цепи, кроме самого государства и Агентства лекарств, поумерили свои аппетиты – то есть уменьшили свою наценку на лекарства. Однако само государство не считает нужным солидарно включиться в этот процесс путем уменьшения НДС.
Государство и НДС
– Министр здравоохранения Хосам Абу Мери заявил, что хотя ставка НДС в Латвии выше, чем у соседей, но не это является причиной дороговизны лекарств. Соответственно, понижение налога не сыграет большой роли в уменьшении цены на лекарства.
– Категорически с этим не согласен! До предыдущего экономического кризиса (который случился в 2008 году) НДС на лекарства составлял 5% и его временно повысили до 12%. Тот экономический кризис давно прошел, но НДС не понизился и он до сих пор выше, чем в Литве и Эстонии. Поэтому многие лекарства у нас стоят дороже, чем у соседей.
– Почему государство отказывается снижать НДС?
– Потому что НДС на лекарство – это поступления в бюджет. Складывается аморальная ситуация: чем дольше и чаще человек болеет и покупает лекарства, тем больше эта ситуация выгодна для государства. Поэтому я уверен, что государство обязано вернуться к 5%-ному налогу на лекарства. А еще лучше – снизить его до 1%.
Упаковка лекарств. Есть вопрос!
– Какие еще действия может предпринять государство для уменьшения стоимости лекарств?
– Например, разрешить продавать в Латвии лекарства в оригинальной упаковке той страны, откуда оно родом (Германия, Италия, Франция и т. д.). По нынешнему закону все медикаменты, которые продаются в Латвии, должны быть упакованы в упаковку, на которой содержится вся необходимая информация на латышском языке. Это требование закона существенно увеличивает стоимость лекарств. В Латвии маленький рынок сбыта, поэтому производители боятся, что лекарство в нашей стране не раскупят. Свои риски они вкладывают в цену медикамента.
Если бы медикамент можно было продавать в оригинальной упаковке, то производитель бы знал: если лекарство не купят в Латвии до окончания его срока годности, он отвезет его в другую страну и там продаст. Но в «латвийской» упаковке лекарство никому не нужно.
А вот, например, в Финляндии разрешено продавать лекарства в оригинальной упаковке. После покупки аптекарь должен распечатать аннотацию на финском языке и вручить ее клиенту. Когда я был министром здравоохранения, я предлагал эту схему ввести в Латвии, это бы снизило стоимость лекарств в два раза!
– Почему ваше предложение не было принято?
– Мое предложение не согласовало Министерство юстиции, так как прислушалось к возражению Центра государственного языка. Но сейчас министр здравоохранения и министр юстиции состоят в одной партии. Поэтому ничего не мешает министру здравоохранения провести через Кабинет министров соответствующие правила и разрешить продавать лекарства в оригинальной упаковке. Этот шаг позволит существенно уменьшить стоимость лекарств и мне жаль, что в реформе об этом нет ни слова!
Курс лечения и упаковки
– Есть и еще один шаг, который должно сделать государство, чтобы уменьшить расходы латвийцев на лекарства и одновременно улучшить их здоровье, – продолжает наш собеседник. – Замечали ли вы, что врач часто выписывает тот курс лечения (например, 30 таблеток), который не совпадает с количеством таблеток, которые находятся в упаковке (20 таблеток)? Люди экономят и покупают одну упаковку вместо двух. Больному после 20 таблеток становится как будто лучше, и за остатком лекарства он уже не приходит. Это приводит к тому, что его болезнь из острой становится хронической... Такая тактика увеличивает количество больных людей в Латвии и, возможно, это одна из причин, по которой с каждым годом растут очереди к врачам. Почему никого не удивляет, что смертность у нас превышает рождаемость, а очередь к врачам регулярно увеличивается?
Очень жаль, что реформа не предусматривает возможности купить лекарства не упаковками, а на курс лечения.
Агентство лекарств
– Теперь давайте поговорим об Агентстве лекарств. Вы сказали, что считаете это учреждение ответственным за высокую цену на лекарства. Растолкуйте свое мнение, пожалуйста.
– Как я уже рассказал, Агентство лекарств финансируется не государством, а производителями лекарств и аптеками. Это приводит к конфликту интересов «продавцов и покупателей».
А еще людям надо знать: Агентство лекарств берет 50 центов за выдачу каждого (!) разрешения на продажу лекарства, не зарегистрированного в Латвии. Объясню: в Латвии очень короткий регистр лекарств, поэтому врачи часто выписывают пациентам не зарегистрированные в стране лекарства. Пациент идет с рецептом в аптеку и аптека привозит им необходимое лекарство из других стран.
За разрешение на выдачу каждой такой упаковки аптека обязана заплатить Агентству лекарств 50 центов. У меня вопрос: за что агентство берет такую плату, если оно каждый месяц выдает сотню разрешений на одно и то же лекарство в одной и той же дозировке, упаковке и т. д.? Почему нельзя взять 50 центов за первое разрешение, а все последующие выдавать бесплатно? Тогда бы стоимость не зарегистрированного в Латвии лекарства была бы на 50 центов меньше, чем сейчас.
– Почему Министерство здравоохранения не изменит эту ситуацию?
– Потому что Агентство лекарств за эту «работу» ежегодно перечисляет в бюджет Минздрава несколько миллионов евро. Но я считаю, что эту практику надо менять: в конце каждого месяца аптека должна написать Агентству лекарств отчет, какие незарегистрированные лекарства были проданы. Если было продано, условно говоря, 100 наименований лекарств в количестве 1000 упаковок, то Агентство лекарств должно взять плату за 100 разрешений, а не за 1000, как оно делает сейчас.
Сокращение числа аптек
– Как реформа скажется на аптеках?
– Предполагаю, что их количество в Латвии существенно сократится, так как продажа лекарств перестанет приносить привычную маржу. Как я уже сказал, наценка со стороны производителей и оптовиков будет сильно ограничена. Поэтому оптовик уже не сможет продавать аптекам лекарства со скидкой. Замечу, что сейчас аптека по большей части существует за счет скидки от оптовика.
В первую очередь аптеки уйдут из маленьких населенных пунктов. Уже сейчас на рынок поступает множество предложений о продаже аптек и к концу года этих предложений будет еще больше, но не факт, что кто-то захочет их купить.
В результате реформы выживут только сетевые аптеки. Министр здравоохранения знает об этом, но считает, что сейчас в Латвии слишком много аптек и ничего плохого не произойдет, если половина из них закроется.
– Вы согласны с таким мнением?
– Я бы с ним согласился, если был бы придуман легкий доступ к лекарствам, особенно для людей с хроническими болезнями. Пока что рассматривают возможность доставки медикаментов на дом к хроническим больным, так как владельцу аптеки выгоднее привезти лекарства на дом, чем содержать аптеку. Ну а не хронические больные должны будут ездить за лекарствами в городскую аптеку.
Есть и второй вариант развития событий. Возможно, аптека, принадлежащая определенной сети, в каждом маленьком городе продолжит свою работу, но всего один день в неделю. Конечно, в этом случае доступность лекарств ухудшится...
«Забудьте об этих лекарствах!»
– Но закрытие аптек, это еще полбеды, – уверен наш собеседник. – Самое ужасное в реформе то, что латвийцы больше не смогут приобрести не зарегистрированное в Латвии лекарство. Между тем огромное количество необходимых латвийцам лекарств в латвийском Регистре не зарегистрировано, люди приходят с рецептами в аптеку и заказывают медикамент в индивидуальном порядке. Аптеки привозят лекарства из Европы, США, Японии и т. д. Если врач выписал конкретное лекарство, аптека обязана его доставить.
– Почему после начала работы реформы доступность этих лекарств ограничится?
– Потому что согласно новой реформе аптекам будет запрещено включать в цену лекарства затраты на доставку лекарства. Самые серьезные негативные последствия этот запрет принесет младенцам, потому что многие необходимые для них лекарства в Латвии отсутствуют. Не представляю, как педиатры и родители малышей будут выкручиваться из этой ситуации.
Замечу, что от доступности не зарегистрированных в Латвии лекарств может зависеть жизнь. Когда я был министром здравоохранения, президенту Латвии надо было провести операцию, а у него в тот момент был сепсис. Выяснилось, что ему сможет помочь только один определенный антибиотик, который в Латвии не был зарегистрирован и, соответственно, не продавался. За этим лекарством сотрудник аптеки утром полетел в Германию и вечером вернулся. Аптека включила в стоимость цены антибиотика расходы на авиабилеты для своего сотрудника.
С 1 января 2025 года аптеки перестанут доставлять в Латвию не зарегистрированные в нашей стране лекарства. Страшно подумать, к каким последствиям это приведет.
«Приходите завтра!»
– Может ли в результате реформы ухудшиться доступность зарегистрированных в Латвии лекарств?
– К сожалению, да, так как наценка от оптовика будет снижена с 10% до 50 центов за упаковку (независимо от того, сколько стоит упаковка: 2 евро или 1000 евро). Оптовик будет вынужден экономить на расходах, поэтому начнет привозить лекарства в аптеку не каждый день, как сейчас, а раз в неделю. В результате пациент, который придет в аптеку в понедельник, сможет получить лекарство, например, в пятницу.
Рецептурные лекарства
– Министр объявил, что в результате реформы аптеки смогут получать плату за обработку каждого рецепта (75 центов с клиента и 75 центов с государства). Ваше отношение к этому?
– Положительное, так как впервые государство оценило труд фармацевта, это давно было пора сделать. Согласно новой модели, за каждый рецепт пациент будет платить аптеке 75 центов, государство доплатит еще 75. Но пациенты должны знать: хотя им и придется платить за работу фармацевта, окончательная цена лекарства будет существенно ниже, чем сегодня.
– За какие конкретно действия аптека взимает эти деньги?
– За обработку рецепта. Аптекарь обязан не только продать рецептурный медикамент, но и объяснить клиенту, как его принимать. За эту работу он будет получать 75 центов от пациента и 75 центов от государства. Если фармацевт работает в деревенской аптеке, то он будет получать от государства за обработку рецепта 1,50 евро. (Внимание: даже если пациенту не требуется помощь фармацевта, он все равно должен будет заплатить эти 75 центов. – О. В.).
– Правильно ли я понимаю, что пациент должен будет каждый раз платить фармацевту 75 центов дополнительно к стоимости медикамента?
– Именно так. Но есть и хорошая новость, с этим связанная. Начиная с 1 января 2025 года хроническим больным врач сможет выписать рецепт сразу на три месяца. Таким образом, пациент сможет купить лекарства сразу на три месяца, но заплатить фармацевту за обработку рецепта только один раз.
«Где наша скидка?»
– Теперь давайте поговорим про цены на компенсируемые медикаменты в Латвии. Почему в Литве и Эстонии эти лекарства стоят дешевле, чем у нас?
– Потому что Латвия в отличие от наших соседок серьезно переплачивает производителям за компенсируемые лекарства. А еще замечу, что в Латвии нет ясности, какие лекарства и по каким критериями будут включены в список компенсируемых. Переговоры между производителями лекарств и Национальной службой здравоохранения Латвии о цене медикаментов являются секретными. А вот в Литве переговоры государства с поставщиками лекарств снимаются на видео, что существенно снижает риск коррупции...
Кстати, Латвия компенсирует значительно меньше инновационных лекарств, чем Литва и Эстония.
– Почему?
– Потому что у нашего государства не хватает на это средств. А нехватка средств является следствием того, что мы закупаем компенсируемые лекарства с существенно меньшими скидками, чем литовцы и эстонцы.
Итог реформы
– Давайте подведем итог утвержденной реформы, которая вступит в силу 1 января 2025 года.
– Давайте. Самым большим плюсом реформы я считаю решение министра об увеличении платы фармацевтам за обработку рецептов. А теперь расскажу о минусах.
- В первую очередь станут недоступными рецептурные, но не зарегистрированные в Латвии медикаменты, так как аптекам будет невыгодно их завозить в Латвию.
- Возникнут перебои с доставкой зарегистрированных в Латвии лекарств в аптеки, так как оптовики начнут экономить на доставке.
- Цены на компенсируемые лекарства будет разрешено пересматривать всего раз в год. Если цена пересматривается один раз в году, это исключает возможность сделать их дешевле в течение целого года. Поэтому я считаю, что цены на компенсируемые лекарства должны пересматриваться раз в месяц.
- А еще предположу, что аптеки откажутся принимать оплату за дорогие лекарства (начиная от 300 евро) кредитной картой, будут требовать наличные. Причина в том, что аптеки должны платить банку определенный процент за сумму, принятую кредитной картой. Возможно, если клиент захочет купить несколько упаковок лекарств за 300 евро или одну за 300 евро, ему придется заплатить за это наличными...
Словом, эта реформа учитывает интересны производителей, которым невыгоден завоз в Латвию незарегистрированных лекарств и параллельный импорт.
Министр здравоохранения сказал, что спустя полгода после начала работы реформы он оценит ее результат и если будет нужно, внесет изменения. Но я считаю, что полгода – это слишком долгий срок, ошибки надо исправлять сразу после их совершения.
Ольга ВАХТИНА
