Новый год начался с большого медицинского скандала: более половины семейных врачей страны – 589 медиков – подали в суд против Национальной службы здравоохранения по поводу договора на оказание оплаченных государством лечебных услуг. Врачи выдвинули Национальной службе здравоохранения (НСЗ) по меньшей мере восемь требований, рассказала нашей газете президент Ассоциации семейных врачей Латвии Алисе Ницмане-Айшпуре.
Система не отлажена!
– В чем основные причины недовольства семейных врачей?
– Основные претензии касались как сроков новых договоров с государством, так и их содержания. Впредь нам предлагается заключать договоры на десять лет (ранее – на три года), против чего мы возражаем. Мы опасаемся, что при долгосрочных договорах семейным врачам придется выполнять несоразмерные требования НСЗ, затрагивающие права пациентов и самих врачей.
Кроме того, новые соглашения предусматривают штрафные санкции за ошибки, которые могут произойти вовсе не по вине семейных врачей, а из-за неотлаженной государственной системы.
Врачу – штраф!
– Как система может повлиять на работу врача?
– Например, мой пациент задекларировал место жительства за границей, но врач может об этом сразу не узнать. Проблема в том, что такому пациенту больше нельзя выписывать направления и рецепты, компенсируемые государством.
А если семейный врач это правило нечаянно нарушит, не заметив ограничений, по договору ему грозит штраф.
При этом работа государственных регистров оставляет желать лучшего: медик важных изменений может в системе просто не увидеть. Также мы требуем включить в договор с государством пункт о том, что медики должны иметь право на компенсацию собственных расходов, если существующие государственные расценки на услуги не покрывают затраты семейных врачей.
– В каких случаях государство оставляет за собой право штрафовать семейного врача?
– Допустим, мой пациент с российским гражданством вовремя не продлил вид на жительство из-за того, что на тот момент не сдал экзамены на знание государственного языка. Такой человек больше не может получать помощь семейного врача, оплаченную государством. Но ведь лекарства ему все так же требуются. Если в тот период, пока пациент не выполнил формальности и не оформил новый вид на жительство, доктор будет выписывать ему компенсируемые медикаменты, то стоимость этих лекарств врач должен будет выплачивать из своего кармана.
Считаю это вопиющей несправедливостью – и по морально-этическим соображениям, и по материальным, и с медицинской точки зрения! Врач должен заботиться о здоровье пациента, а не выяснять его статус.
В конце концов, если статус пациента по каким-то соображениям не позволяет выписывать ему лекарства за счет государства, врач это должен видеть, и система должна быть отрегулирована так, чтобы в принципе не позволять их выписывать. А не так, как происходит сейчас: ты свободно выписываешь лекарства, которые регулярно пьет пациент, а затем тебя штрафуют.
Выписал лекарства? Виноват!
– То есть в этом случае стоимость этих медикаментов высчитывают из доходов семейного врача?
– Именно так, но помимо этого, еще и налагают штраф, предусмотренный договором. В качестве наказания за то, что доктор своему пациенту эти лекарства выписал. Размер такого штрафа оговорен в договоре и составляет 5–10 процентов от стоимости услуги. А в эту стоимость включено все – и затраты на содержание самой практики, и зарплата наших помощников. Это непропорционально большие договорные штрафы! Ни в одном цивилизованном государстве Западной Европы нет такой практики. В ЕС семейные врачи не платят за то, что их пациент прошел необходимые обследования по направлению врача и получил нужные на тот момент лекарства, даже если пациент утратил право получать какие-то услуги за счет государства.
В таких случаях логично было бы выставить счет самому пациенту, а не вычитать эти суммы из доходов врача, который выписал направление или рецепт.
Работа врачебной практики под угрозой
– Но почему так происходит?
– Дело в чрезвычайно медленном обмене информацией между структурами – Управлением гражданства и миграции, Национальной службой здравоохранения и системой e-veselība. Информация поступает с запозданием, все работает «со скрипом», в итоге мне, чтобы убедиться, имеет ли пациент право на получение медицинских услуг, приходится тратить много времени – за одну минуту выяснить это не получится. Ясно, что в первую очередь врач старается помочь человеку, который к нему пришел на прием, а не выяснять его статус.
И даже если врач этого не сделал, то есть совершил ошибку, почему он должен так жестко наказываться? Ведь медики и без того ежегодно платят взносы в Фонд врачебного риска, чтобы застраховать себя от ошибок, связанных с нанесением вреда пациентам.
Сейчас штрафы могут быть настолько велики, что дальнейшее существование практики семейного врача окажется под угрозой. Такие выплаты будут несовместимы с дальнейшей работой. Поэтому мы не можем подписать такой договор.
Медики «голосуют ногами»
– Если 589 врачей решили подать иск в суд, выходит, и правда, наболело. А есть врачи, которые вообще ушли из профессии, даже не пытаясь бороться?
– Это, к сожалению, правда – в Латвии все больше людей «голосует ногами»: уходят в другие отрасли, на другие специальности или уезжают в другие страны. В договоре, против которого мы протестуем, есть еще один серьезный минус: в него постоянно можно вносить изменения, причем в одностороннем порядке – только со стороны государства.
– Что еще вызывает несогласие медиков?
– Выделенное государством финансирование не покрывает аренду помещений для практики семейного врача, ведение бухгалтерии и другие расходы. В пример могу привести кардиограф. Ежегодно приходится закупать ленту для кардиографа и гель. И с каждым годом они все дорожают и дорожают. Но при этом установленная государством стоимость самой манипуляции с этим кардиографом из года в год не меняется.
В государстве должны быть механизмы, которые бы позволяли без проблем пересматривать государственные тарифы на услуги – как с учетом инфляции, так и с учетом дефляции (речь идет о деньгах, которые государство платит семейным врачам за обслуживание пациентов. – Прим. ред.).
Это ненормально, что семейным врачам приходится испытывать такое большое давление и даже угрозы со стороны Минздрава при обсуждении договора, как это было в прошлом году.
«Мы не готовы к отмене бумажных рецептов!»
– Вы выступаете против полного перехода на электронные рецепты и направления с 1 сентября этого года. В чем причина?
– Мы уже вынесли на своих плечах одну электронную систему – e-veselība. Работали круглосуточно, чтобы улучить минутку, когда система не зависает и выписать пациентам нужные лекарства или больничные. Считаю, что за такой некачественный продукт, каким стала система э-здоровья, государству не следовало платить его создателям миллионы евро.
– Эта система неоднократно дорабатывалась и усовершенствовалась, неужели все еще подвисает?
– К счастью, сейчас система э-здоровья работает намного шустрее, но зависания все еще случаются – это происходит каждую неделю. Зависания чаще всего происходят по пятницам в дневное время, случаются и в четверг. В конце декабря – начале января система тормозила или просто не работала очень часто. Так что переходить только на электронные рецепты было бы рискованным.
Например, если врач находится с визитом где-то на выезде, в глубинке, там Интернета может просто не быть.
Могут быть перебои и с электричеством, и со связью в целом, и с работой самой системы э-здоровье. Как тогда выписать пациенту необходимые медикаменты и направления?
Именно по этой причине альтернатива – бумажные рецепты – должна оставаться. Ведь это не шутки – речь идет о здоровье и жизни пациентов!
Например, когда пациент нуждается в срочной помощи, операции и направлении в больницу, в его интересах, чтобы врач мог как можно быстрее выписать читаемое направление. Пусть оно будет бумажным, но в нем должна содержаться вся важная информация для хирурга и других врачей в приемном покое.
Именно поэтому мы, семейные врачи, сейчас не готовы подписаться под тем, что непременно будем использовать электронную систему.
Манипуляции стоят денег
– Что еще тревожит семейных врачей?
– Наводит на грустные размышления также то, что нигде, ни в каких приложениях к договору, который нам предлагает заключить НСЗ, не указывается стоимость наших услуг.
Получается, что часть манипуляций мы вынуждены производить бесплатно – за свой счет, ведь их оплата со стороны государства нигде не оговорена.
Любые повышения государственных тарифов на определенные услуги или манипуляции, еще со времен ковида, происходят с огромным сопротивлением со стороны Минздрава и Национальной службы здравоохранения. Нам приходится буквально доказывать очевидные вещи.
– Например, какие?
– У каждой манипуляции должен быть свой механизм расчета стоимости. Работа семейного врача ведь заключается не только в консультировании пациента и сборе анамнеза. Это может быть и перевязка, и снятие швов. Семейный врач также может взять у пациента клетки на цитологию (на проверку диагноза онкологии). Семейный врач может промыть пациенту и ухо – убрать серные пробки из ушей. Все это – манипуляции, которые должны иметь свои расценки и содержаться в договоре с государством. Есть манипуляции, стоимость которых формируется в зависимости от расхода материалов. У нас имеется и список самих манипуляций, и расценки, которые за несколько последних лет ощутимо выросли за счет инфляции, но так и не были изменены со стороны государства.
В Минздраве в ответ на этот измененный список расценок, представленный еще десять лет назад, ответили, что повышение расценок на манипуляции будет слишком ощутимым ударом по бюджету.
Так ничего и не изменили, между тем за десять лет инфляция еще больше возросла.
Становитесь в очередь!
– Но ведь Минздрав каждый год отчитывается о том, что выделил дополнительные средства на работу семейных врачей!
– За последние годы изменилась только непосредственно оплата труда самого семейного врача. Но я, в том числе как юрист, считаю, что список манипуляций должен быть включен в договор между семейными врачами и государством с учетом затрат на проведение каждой манипуляции.
Хочу подчеркнуть, в настоящее время мы не требуем никакого повышения расценок – просим лишь упорядочить договорные отношения со стороны государства таким образом, чтобы они были приемлемы и для самих семейных врачей.
В НСЗ нам сказали, что мы можем представить свой проект повышенных расценок, но государство поместит наши предложения в очередь на ожидание финансирования. Допускаю, что наш проект будет в этой очереди ожидания стоять годами...
Но должны быть какие-то разумные решения. Вы же не пойдете в магазин и не станете топать ногами, требуя продать вам батон белого хлеба за полцены, а не по той цене, по которой он продается. И не будете там стоять, пока вам не уступят за полцены. Но с семейными врачами почему-то именно так предлагают поступать.
Диагноз ставит помощник врача
– Минздрав сообщил, что впредь рецепты на медикаменты смогут выписывать не только семейные врачи, но и медсестры и фельдшеры. Как вы к этому относитесь?
– Уже сейчас помощники семейных врачей вправе выписывать целый спектр медикаментов самостоятельно – от своего имени. Они могут выписать и направление, открыть больничный лист типа А, выписать часть медикаментов от своего имени.
Кроме того, медсестры и помощники врачей имеют право повторно выписывать пациентам уже ранее выписанные врачом рецепты на лекарства.
То есть если я, как семейный врач, уже однажды выписала своему пациенту медикаменты от хронического заболевания, то у моих помощников есть право эти рецепты по просьбе пациента в мое отсутствие повторить. Здесь никаких нарушений нет.
Ограничения связаны лишь с объемом выписываемого пациенту лекарства. Есть лекарства, которые разрешается выписывать медсестре или помощнику семейного врача, а есть, которые не разрешается.
Кроме того, сейчас мы работаем над тем, чтобы позволить части медсестер выписывать пациентам медикаменты и открывать листы нетрудоспособности. Но эта норма пока еще в стадии разработки – она пока еще не одобрена и не вступила в силу.
Но уже сейчас во многих практиках полномочия медсестер и помощников врачей намного шире. Например, я в своей практике подала в Национальную службу здоровья документ, в котором оговорено, какую роль играет каждый из сотрудников моей практики. В соответствии с этим в системе э-здоровье им доступны определенные функции. Они могут и регистрировать прививки, сделанные пациенту, и выписывать лекарства, – как уже ранее выписанные мною, так и те, что вправе выписывать самостоятельно.
– И диагноз поставить помощники врачей тоже вправе?
– Именно так – помощник врача в случае простудных и вирусных заболеваний имеют право как поставить диагноз, так и назначить пациенту лечение. Они также вправе, к примеру, купировать гипертонический криз. У помощника врача и медсестры есть список компетенций, в рамках которых они и действуют в повседневной работе.
Так что нет никакого нарушения в том, что помощник врача ставит диагноз, открывает больничный лист и начинает лечение. Такие возможности есть уже давно.
– Возможно, не во всех практиках врачи доверяют такие функции своим помощникам, чтобы не допустить врачебных ошибок. Поэтому у некоторых пациентов расширенные функции медперсонала в других практиках и вызывают вопросы.
– Понимаю. Здесь стоит пояснить, что часть медицинских сестер – это сотрудники с высшим образованием.
Есть также медсестры, имеющие степень магистра. Именно таких старших сестер мы сейчас поддержали в том, чтобы в определенных ситуациях приравнять их к врачам.
Медсестра определенного уровня сможет самостоятельно консультировать пациента и выписывать медикаменты. Медсестры, которые не имеют достаточной подготовки, будут не вправе выполнять такие функции. Отмечу, что уже сейчас есть практики, в которых есть два помощника врача, один из которых должен самостоятельно консультировать пациентов и ставить диагнозы. И это нормально и значительно расширяет возможности приема пациентов.
– С учетом того, что и часть бригад медиков неотложной помощи не первый год формируются из помощников врачей, которые сами же управляют оперативным транспортном, это уже не удивляет.
– Кстати, иногда бывают парадоксальные ситуации, когда уровень образования помощника врача ниже, чем у медицинской сестры, а юридически его возможности выше, чем у той же медсестры со степенью магистра.
– Как такое может быть?
– Медсестра со степенью магистра сегодня не вправе открыть больничный лист пациенту, а помощник врача без такого образования почему-то вправе. Таковы сегодня реалии. Но все, к счастью, развивается, такие несоответствия выявляются и постепенно все меняется в лучшую сторону.
Одно направление – одна запись к врачу
– Правда ли, что в 2025 году пациент с направлением от семейного врача сможет записаться на прием к врачу-специалисту только в одном лечебном заведении?
– Система будет отлажена так, что в случае, если пациент уже записался на консультацию по госпрограмме к какому-то специалисту, то с тем же направлением он не сможет записаться к другому. Это, отмечу, касается именно консультаций по госпрограмме, то есть оплаченных государством. За свой счет на платные визиты пациент может записываться столько раз, сколько пожелает – параллельно в разные медицинские учреждения.
– То есть по государственной программе пациент не сможет перепроверить у другого врача ранее поставленный диагноз?
– Мне сложно сказать. Все зависит от конкретной ситуации. Думаю, пациенты, имеющие медицинскую страховку, в таких случаях чаще используют возможность покрываемых страховым полисом платных консультаций.
Но в случаях, когда такой медицинской страховки нет, но есть сомнения в том, что диагноз поставлен правильно, конечно, семейный врач вправе выписать направление повторно для более тщательной проверки по той же госпрограмме. Если это обоснованно, не вижу проблем.
Свет в конце тоннеля
– Удалось ли семейным врачам добиться чего-то от государства?
– Ежегодное финансирование свыше 10 миллионов евро, выделяемое государством на все медицинские практики, позволило семейным медикам с прошлого года впервые уйти в оплаченный отпуск. Также за счет этого медикам было выделено больше средств на содержание практики – аренду помещений, покупку мебели. Если у семейного врача основная практика в городе, а дополнительная на селе, то теперь выделяется 1000 евро на одну и 400 евро на другую. Эти суммы возросли по сравнению с тем, что было раньше.
Светлана ГИНТЕР
